とうもろこし直売申し込み 以下項目にご記入いただき送信してください。折り返し担当よりご連絡いたします。 20本以上から予約承ります。 お名前 必須 フリガナ 必須 連絡先 必須 メールアドレス 必須 メールアドレス(確認用) 必須 本数 必須 ※20本以上から承ります オーラパック(鮮度保持袋)の有無 必須 有り無し(もぎたての状態でお渡しします) ギフトボックスの希望 必須 6本10本不要 ※1つ300円(税込) ボックスの分け方に希望があれば備考欄にご記入お願いします。 引き取り日 必須 7月15日(水)7月17日(金)7月19日(日) 引き取り時間 必須 6:00~6:306:30~7:007:00~7:307:30~8:00 備考 画像認証 必須 上記画像内の文字を入力してくださいひらがな画像の読み込みに失敗しました。管理者へお問い合わせください。 個人情報の取扱いに同意します。 必須 プライバシーポリシーはこちら